请如实填写以下申请信息：

用户名称：*

商城域名： dk.hhxccw.com

电子邮件： *

登录密码： *

重复登录密码： *

交易密码： *

重复交易密码：*

详细信息：

真实姓名：

公司名：

地区： 请选择省市：区/县： 浙江省 上海 江苏省 安徽省 江西省 北京 天津 河北省 山西省 内蒙古自治区 山东省 河南省 湖北省 湖南省 海南省 福建省 广东省 广西壮族自治区 辽宁省 吉林省 黑龙江省 新疆维吾尔自治区 陕西省 甘肃省 青海省 宁夏回族自治区 重庆 四川省 贵州省 云南省 西藏自治区 台湾省 香港特别行政区 澳门特别行政区 海外

详细地址：

邮编：

提示：QQ,旺旺,MSN,三者必填其一

QQ：

旺旺：

微信：

提示：固定电话和手机,二者必填其一

固定电话：

手机：

高级设置：

密保问题：

密保答案：

选择行业：*

茶叶 酒水饮料 调味料 食品类\小家电 长沙天心服装厂A 日用品 食品类 电器类 日化类 服装类 饮品/奶制品 日杂类 茶叶